제234회 국회(정기회)

국   정   감   사

주요업무 추진현황

2002. 9. 25

건강보험심사평가원

Health Insurance Review Agency

보  고  순  서

Ⅰ. 일반현황 ·············· 1

Ⅱ. 주요업무 추진현황  ········· 7

1. 진료비심사 및 요양기관 현황··········· 9

2. 심사 효율성 제고 ··············· 11

3. 심사의 전문성 및 객관성 제고 ········· 15

4. 적정성 평가 활성화 및 방법의 발전  ······ 17

5. 업무정보화 기반의 확충 ············ 20

6. 교육 및 홍보 강화  ·············· 22

7. 급여관리등 정부업무 지원 ··········· 24

8. 조직 역량의 강화 ··············· 27

Ⅲ. 감사 및 민원처리 현황 ······· 28

1. 감사 지적사항 및 조치결과 ··········· 29

2. 민원처리 현황 ················· 34

Ⅰ. 일 반 현 황

-

1. 설립목적

○「국민보건향상과 사회보장증진」을 위해 요양급여비용을 심사하고, 요양급여의 적정성을 평가하는 전문기관으로 설립

(국민건강보험법 제55조)

2. 주요연혁

○ 1963. 12. 16 : 의료보험법 제정

○ 1977. 11. 28 : 전국의료보험협의회 설립

○ 1979.  7.   1 : 의료보험 급여비용 심사

○ 1982.  1.   1 : 의료보험조합연합회로 명칭 변경

○ 1988.  1.   1 : 공□교의료보험 및 의료급여 진료비 심사

○ 2000.  7.    1 : 국민건강보험 실시와 더불어 전문기관으로 출범

3. 주요기능

○ 요양급여비용의 심사

○ 요양급여의 적정성에 대한 평가

○ 심사□평가기준의 개발

○ 심사□평가업무와 관련된 교육□홍보□조사연구 및 국제협력

○ 다른 법률의 규정에 의하여 위탁받은 심사□평가업무

○ 기타 건강보험관련 보건복지부장관이 필요하다고 인정한 업무 등

4. 조 직

□ 직제 및 정원

2002. 9월 현재

구 분	계	본 원	지 원
직 제	11실 7지원 53부	11실 37부	7지원 16부
정 원	1,163명	707명	456명

· 심사 등 업무증가에 효율적으로 대처하기 위해 계약직 350명 별도 운영

□ 기 구 표

																		원 장
						이 사 회																								진료심사평가위원회
								조 사 연 구 실																						홍 보 실
관리상임이사												심사상임이사																평가상임이사								비상임감사
기획총무실				정보통신실				심사기준실				심사 1 실				심사 2 실				의료급여실						평가실				급여관리실				급여조사실				감사실
		서울지원						부산지원						대구지원						광주지원						대전지원						수원지원						창원지원

□ 주요기관

○ 이사회

- 기능 : 사업운영계획 및 예·결산, 정관·규정의 제·개정 등 주요사항 심의결정

- 구성 : 보건복지부장관이 임명하는 원장과 이사 16인으로 구성, 임기 3년

□ 이사는 법에서 정한 기관·단체의 추천을 받아 임명

○ 감 사

- 기능 : 심사평가원의 회계와 업무집행 및 재산상황을 감사

- 임명 및 임기 : 비상임으로 보건복지부장관이 임명, 임기 3년

○ 진료심사평가위원회

- 기능 : 심사·평가 업무의 효율적 수행을 위한 전문기구

- 구성 : 630인이내(상근위원 30인, 비상근위원 600인), 임기 2년

- 임명 및 위촉

□ 위원장은 상근위원중 원장이 임명

□ 상근위원은 공채(2/3이상)에 의해 원장이 임명하고, 공단·의약단체 추천시 보건복지부장관의 승인을 얻어 원장이 임명

□ 비상근위원은 의약계·공단·소비자단체 및 우리원 이사회 등 추천자중 원장이 위촉

- 구성체계

□ 본원 :「중앙심사위원회(30개분과)」와 「중앙평가위원회」운영

□ 지원 : 지원별로 「지역심사평가위원회(10개분과)」운영

□ 실·지원별 분장업무

구 분	주 요 업 무
기획총무실	□ 기관운영 기본계획 기획 및 대외기관 관련업무 □ 인력·회계 및 제규정 관리
정보통신실	□ 급여비용 청구·심사업무 전산시스템 개발 및 관리·운영 □ 급여비용 청구 소프트웨어 품질관리
심사기준실	□ 심사운영 및 심사기준 관리 □ DRG 관련 업무 운영 및 녹색인증요양기관 관리
심사1·2실	□ 종합병원이상과 치대부속병원 및 한방병원의 급여비용심사 □ 심사이의신청 처리 및 심사·평가관련 민원상담
의료급여실	□ 종합병원이상의 의료급여 비용심사 및 기준관리
평 가 실	□ 요양급여의 적정성 평가 업무 □ 요양기관현황 및 응급의료기금 관리
급여관리실	□ 요양급여의 대상·기준, 의약품 및 치료재료 등의 관리업무
급여조사실	□ 요양기관 실사지원 업무
조사연구실	□ 심사·평가·급여관련 제도의 조사·연구
홍 보 실	□ 홍보 및 기관지 등 인쇄물 제작
감 사 실	□ 기관업무 감사 및 공직기강 확립에 관한 업무
서울지원	□ 서울·인천·강원·경기 한수이북소재 병·의원과 약국의 급여비용심사
부산지원	□ 부산·제주소재 병·의원과 약국의 급여비용심사
대구지원	□ 대구·경북소재 병·의원과 약국의 급여비용심사
광주지원	□ 광주·전남·북소재 병·의원과 약국의 급여비용심사
대전지원	□ 대전·충남·북소재 병·의원과 약국의 급여비용심사
수원지원	□ 경기 한수이남소재 병·의원과 약국의 급여비용심사
창원지원	□ 울산·경남소재 병·의원과 약국의 급여비용심사

5. 예  산

□ 2001년 예산집행현황

(단위 : 백만원)

구 분	예산액	집행액	%	비 고
계	89,058	82,766	92.9	-
사 업 비 기 관 경 비 - 인건비 - 기관운영비 자산취득비 예 비 비	25,923 59,873 41,099 18,774 2,411 851	20,580 59,907 41,341 18,566 2,279 -	79.4 100.1 100.6 98.9 94.5 -	- EDI 청구확대에 의한 전산외주 입력비용 절감집행 : 36억원 - 저금리정책에 따른 전산리스요율 인하 및 장비 무상보증기간 연장 : 6억 - 집행잔액 : 12억

□ 2002년 예산집행현황

2002. 8월말 현재 (단위 : 백만원)

구 분	예산액	집행액	%	비 고
계	91,619	48,399	52.8
사 업 비 기 관 경 비 - 인건비 - 기관운영비 자산취득비 예 비 비	28,137 58,512 38,642 19,890 4,106 844	12,245 34,005 22,642 11,363 2,149 -	43.5 58.1 58.6 57.1 52.3 -	- 요양급여의 비용심사와 적정성평가 및 전산운영등 사업비 - 임·직원 복리후생 및 사무실 임차관리비용 등 - 사무실 임차보증금 인상분 및 사무용 기기 구입비용 등

- 2002년 수입예산 총 91,619백만원

· 국민건강보험공단 부담금 78,901 백만원(86.1%), 의료급여 심사수수료 3,305 백만원(3.6%), 기타 9,413백만원(10.3%)

Ⅱ. 주요업무 추진현황

-

< 업무 흐름도 >

심 사	·심사전문화 및 질향상 ·정밀·지표 전산심사
현지확인심사
	·사전실사기능 확립

· 심사·현지조사후 시정여부                                       · 기관현황 및 진료기록 확인 등

추적 확인결과 심사반영                                              평가결과 심사반영

정보시스템

각종통계·지표관리

· 허위·부당청구 등                          · 심사결과 및 현지

현지조사 의뢰                                확인내용 평가반영

현지조사

급여관리

평     가

·요양기관실사                                                        · 급여의 적정성 관리

·신의료기술의 경제성·                                               · 요양기관 진료비상시

적정성 평가                                                            모니터링

·수가·약가·재료대 관리

1. 진료비심사 및 요양기관 현황

가. 건강보험

○ 연도별 심사 현황

(단위 : 천건, 억원, %)

구 분	심사결정 건 수	심사결정 총진료비	보험자 부담금	심 사 조 정
				금 액	액 율
1999	343,640(100)	117,057	77,783(100)	1,633	1.38
2000	414,005(120)	131,410	89,570(115)	1,419	1.07
2001	571,179(166)	178,195	129,549(167)	2,466	1.36
2002.8	394,677	122,130	87,875	1,890	1.52

※ (  )은 기준년도 대비 비율임

○ 의료기관과 약국 심사 현황

2002. 8월말 현재(단위 : 천건, 억원, %)

구 분	심사결정 건 수	심사결정 총진료비	보험자 부담금	심 사 조 정
				금 액	액 율
의료기관	228,240(57.8)	89,223(73.1)	64,029(72.9)	1,850(97.9)	2.03
약 국	166,437(42.2)	32,907(26.9)	23,846(27.1)	40(2.1)	0.12

나. 의료급여

(단위 : 천건, 억원, %)

구 분	심사결정 건 수	심사결정 진료비	심 사 조 정
			금 액	액 율
1999	9,223(100)	10,446(100)	223	2.09
2000	16,922(183)	15,562(149)	214	1.35
2001	27,436(297)	19,496(187)	353	1.78
2002.8	18,757	13,512	299	2.16

※ (  )은 기준년도 대비 비율임

다. 건강보험·의료급여 심사이의신청 처리현황

(단위 : 천건, %)

연 도	접수건수	처 리 건 수
		계	인 정		불인정
			단순심사	의학적심사
2001	1,768	1,656 (100)	748 (45.2)	170 (10.2)	738 (44.6)
2002. 1∼8월	1,038	1,072 (100)	317 (29.6)	193 (18.0)	562 (52.4)

※ 단순심사관련 인정건은 요양기관에서 비용청구시 □상병명 또는 코드 기재착오, 자료

미제출□ 등으로 심사조정된 후 보완·재청구하여 인정

라. 요양기관 현황

2002. 8월말 현재 (단위 : 기관, %)

계	종합 병원	의 과		치 과		한 방		조산원	보건 기관	약 국
		병 원	의 원	병 원	의 원	병 원	의 원
64,821 (100)	283 (0.5)	756 (1.2)	22,430 (34.6)	86 (0.1)	11,091 (17.1)	148 (0.2)	7,968 (12.3)	81 (0.1)	3,389 (5.2)	18,589 (28.7)

※ (  )은 점유율이며, 2001년도말 62,714개 기관대비 2,107개기관 증가( 3.4% 증 )

※ 2001년도말 대비 5%이상 증가  : 치과병원 19.4%, 병원 7.2%, 한방병원 5.7%,

한의원 5.4%, 의원 5.1%

2. 심사 효율성 제고

가. 현지확인심사의 내실화

○ 요양기관을 현지방문하여 진료내역과 비용청구내역을 확인하고, 의료인 면담을 통해 적정 진료 및 비용청구 유도

- 2001년도 : 2,124개 기관을 실시하여 260억원 조정(조정율 5.85%)

- 2002. 8월말  : 1,209개기관을 실시하여 175억원 조정(조정율 5.81%)

○ 현지확인심사 기관에 대한 사후관리로 심사 실효성 제고

- 현지지도 내용 미반영시 현지확인심사 반복실시 및 현지조사 의뢰

나. 약제비심사 강화

○ 원외처방 약제비 전산연계 확인심사(2002. 1월 실시)

- 의료기관의 원외처방 내역과 약국의 조제내역을 전산으로 연계하여 의료기관 또는 약국의 귀책사유에 따라 약제비와 원외처방료를 조정

· 2001년도 17억원 조정,  2002. 8월말 현재 85억원 조정

○ 고가의약품 등에 대한 급여·심사기준 강화

- 이미 등재된 의약품중 상대적 고가약품이거나 오남용이  우려되는 약품에 대한 급여·심사기준 재검토

- 신약에 대해서는 신규등재 시점에 급여기준 설정

- 실적 : 2001년 49개 항목, 2002. 8월말 현재 59개 항목 급여·심사기준 설정 및 변경

다. 녹색인증기관 사후관리 강화

○ 요양기관이 관련 법령에 따라 자율적으로 성실하게 요양급여를 실시하고 비용을 청구하는 풍토를 조성하기 위하여 시행

- 의원은 2001. 6월, 약국은 2001. 11월 시행

- 녹색인증기관 현황

2002. 8월말 현재(단위 : 기관, %)

구 분	대상기관(A)	신청기관	인증기관(B)	인증율(B/A)
계	60,078	20,044	11,163	18.6
의 원 치과의원 한 의 원 약 국	22,430 11,091 7,968 18,589	3,075 2,579 2,311 12,079	1,001 1,024 1,116 8,022	4.5 9.2 14.0 43.2

※ 주) 1. 대상기관은 2002. 8월말 현재 의원·약국 전체 요양기관수 임

2. 녹색인증기관 요건 : EDI청구기관으로서 최근 3개월간 심사조정율이 상위 30%에 해당하지 않는 기관, 과거 1년이내에 행정처분을 받지 않은 기관

○ 녹색인증 요양기관에 대해서는 전산점검만 하고 심사절차는 생략하되, 사후관리를 통해 도덕적 해이방지

- 진료통계지표 증가기관 및 무작위추출 기관등에 대해 전건 정밀심사 및 현지확인심사 실시

- 2002년 상반기에 2,935개기관 사후심사

· 문제기관 89개소(의원 56, 치과의원 7, 한의원 23, 약국 3) 인증해지, 진료비 625백만원 조정

라. 질병군별 포괄수가제도(DRG)의 안정적 운영 및 활성화 도모

○ 질병군 진료 요양기관 현황 : 1,800개기관(2002. 8월말 현재)

- 종합전문요양기관 4개, 종합병원 109개, 병원 148개, 의원 1,539개

· 참여율 : 57.4%(종합전문 9.3%, 종합병원 46.9%, 병원 21.0%, 의원 74.3%)

· 2002년도 신규 참여기관 : 291개(종합병원 5, 병원 23, 의원 263)

○ 시범사업 운영결과 및 의료계의 의견 등을 반영하여 질병군 세분화 등 분류체계 개선·보완 시행

- 8개 질병군 41개 DRG → 8개 질병군 63개 DRG로 세분화

- 분류체계 개선에 따른 DRG 분류프로그램 수정·보완

※ 8개 질병군 : 수정체 수술, 편도 및 아데노이드 수술, 항문 및 항문주위수술, 충수절제술, 서혜 및 대퇴부 탈장수술, 자궁 및 자궁부속기수술, 질식분만, 제왕절개분만

마. 전산심사 확대로 업무 효율성 제고

○ EDI 청구확대에 따라 전산 통계분석 기법을 활용하여 심사대상 기관 및 진료건을 선별·집중심사하고, 단순항목은 전산으로 점검

- 현재 수가·약가 코드점검 등 437개 항목 점검

- 감기등 단순·다빈도 상병 및 약국약제비심사를 전산점검으로 확대하는 기법 개발중

- 심사직원 점검 대상건 최소화 및 심사 효율성 향상

바. 심사관리 강화

○ 심사재점검 기능을 강화하여 심사의 정확도 및 신뢰도 제고

- 전담부서 신설(2002. 4) 및 심사 사후관리 실시

○ 심사 사후관리 내역을 심사·평가업무에 환류

3. 심사의 전문성 및 객관성 제고

가. 심사기준의 정비 및 공개

□ 심사기준의 합리적 정비·개선 추진

○ 과학적이고 합리적인 심사기준 정비 및 주기적 재평가 체계 마련

- 심사기준 2,388항목에 대하여 의약단체의 개선 의견 접수중

- 의약계와 사전협의기구를 구성·운영하여 심사기준의 전문성·투명성 및 수용성 확보

· 의약계·보험자 및 상근심사위원이 참여하는 검토위원회 구성(2002. 7월)

· 분야별 전문의학적 실무검토(1단계)∀ 의과·치과·한방분야별 의견조정(2단계)∀ 심사기준 최종검토안 마련(3단계)

· 심사기준의 의학적·보건경제학적 적정성 확보

- 최종검토안을 진료심사평가위원회 심의후 심사지침은 공개, 고시관련 사항은 보건복지부에 개선의견 제출

□ 진료심사평가위원회 결정사례 중 지침화할 필요가 있는 항목 공개

○ 월1회 공개, 총 공개항목수(1999. 4∼ 2002. 8월말 현재) : 540항목(행위 413, 약제 107, 치료재료 20)

□ 고시, 행정해석, 심사지침 등 급여 및 심사기준을 우리원과 요양기관이 전산조회할 수 있는 정보시스템 구축

나. 진료심사평가위원회의 운영 활성화 및 전문심사 확대

○ 의료 및 요양급여 환경변화에 맞게 전문분과위원회를 세분화

- 본원의 중앙심사위원회 전문분과위원회를 28개에서 30개로  2개 분과위원회 증설(2002. 6. 12)

※ 척추분과 신설 및 한방분과를 2개 분과로 분리

○ 진료심사평가위원회 위원 재구성

- 2002. 9월 현재 604명 운영(정원은 630인 이내)

· 상근위원 24명 임명(2002. 7월 신규임용 9명)

· 비상근위원 580명 위촉(2002. 8월 신규위촉 237명)

○ 진료분야별 전문심사(Peer Review) 확대

- 전문심사 대상분야 및 참여인원 확대

· 진료현장에 재직중인 비상근심사위원이 직접 심사에 참여, 심사의 전문성 및 공정성 확보

- 본원 : 7개 전문분야 8명 → 9개 전문분야 13명으로 확대

- 지원 : 7개 지원 84명 → 120명으로 확대

4. 적정성 평가 활성화 및 방법의 발전

가. 요양급여의 적정성 평가 실적

○ 2001년도 3개항목 평가 완료

- 사회복지법인 부설 의료기관 평가(2001. 6월)

· 242개 의료기관의 환자수, 노인환자 점유비 등 분석

- 조혈모세포이식술 시술요양기관 평가(2001. 7월)

· 26개 시술요양기관의 구조(일반현황), 과정(진료현황) 및 결과(사망율 등) 분석

- 약제급여의 적정성 평가(매분기별 1회)

· 분기별 주사제·항생제 사용량 및 약품비 평가

○ 2002. 8월말 현재 3개항목 평가 완료

- 제왕절개분만 적정성 평가

· 분만발생 요양기관 1,570개기관의 2001년도 급여자료 평가

· 제왕절개 분만율이 40.5%로 높게 나타남

∀ 제왕절개분만 적정화 방안 강구를 위해 소비자단체, 의료계, 보험자, 우리원이 참여하는 전문위원회 구성·운영중

- 전산화단층촬영(CT : Computer Tomography)의 적정성 평가

· CT설치 1,166개기관을 대상으로 장비의 질 및 CT 촬영 적정 여부 평가

· 평가결과를 기관에 통보하고, 대국민 홍보를 통해 합리적 CT 검사 실시 유도

· CT이용실태 변화추이 분석, 사후관리 실시(2003년상반기)

- 분기별 약제급여 적정성 평가

· 2002. 1/4분기 급여자료를 분석

· 항생제와 주사제 오남용, 약품비의 고가화 억제를 위해 요양기관 종별·상병별 평가 및 총량평가 실시

※ 2001년 대비 입원환자 약품비 및 약품목수 추가 평가, 주요 다빈도 상병별 평가결과를 제시

○ 5개 항목 평가 진행중

- 혈액투석, 수혈, 슬관절치환술, 집중치료실, 정신과 입원 적정성

나. 요양기관별 진료비 모니터링 체계 구축·활용

○ 요양기관별 진료비고가도지표(CI : Costliness Index)의 산출·평가

- 요양기관에 평가군별 비교지표를 통보하여 자기시정 분위기를 조성

- 의료의 질을 보장하면서 비용효과를 높이고, 사후 심사조정으로 인한 의료계와의 갈등 및 행정낭비 요인 사전 예방

○ 종합전문요양기관(43개) 및 대전·창원지원관내 의원급 (2,941개)의 진료비 모니터링 실시(2002. 6∼7월)

· 질병군별 건당진료비, 내원일수, 약품비 등 고가도지표 분석

· 진료비고가도지표가 높은 기관을 현지지도 방문 실시

○ 실시결과를 추구관리하고 2003년부터 진료비 모니터링 대상기관 및 분석지표를 확대 실시

다. 약품 오남용 방지 및 적정처방 유도를 위한 □약품처방지침□의 제정·활용 등

○ 특정 질병 또는 약품별로 약제처방지침을 마련하여 의료기관에 제공한 후, 처방행태 변화를 모니터링하여 개선을 유도

○ 의약단체 및 전문학회를 중심으로 전문위원회를 구성하여 약품처방지침 마련

- 항암요법처방지침 제정을 위한 전문위원회 발족(2002. 7월)

- 감기처방지침 제정을 위한 전문위원회 발족(2002. 9월)

○ 항암요법 표준처방지침 개발 연구용역 실시(2002. 7. 31∼ 11. 30)

5. 업무정보화 기반의 확충

가. EDI등 전산청구 확대 추진

○ 요양급여비용 청구방법별 청구현황

		전산청구		서면청구		DRG청구
- 2001년도말 - 2002. 8월말	: :	88.9%(EDI 71.8%, 디스켓 17.1%) 92.2%(EDI 78.7%, 디스켓 13.5%)		11% 7.7%		0.1% 0.1%

○ 금년도에 전산청구기관을 95% 이상으로 확대 추진

- 전산청구기관 현황

· 2001년도말 51,560개 → 2002. 8월말 현재 55,382개

(전체요양기관의 85.4%)

- 종합병원·병원 등에 전산매체(디스켓, CD) 청구 적용

· 2002. 12월까지 2년간 한시적 허용후 EDI 청구로 전환

나. 정보관리체계 보강사업 추진

○ 심사·평가 업무의 지식관리시스템 구축으로 정보화 경영 기반 조성

- 진료비 청구내역자료 등의 체계적 관리, 통계·자료분석의 적시 생산 등을 위한 데이터웨어하우스 구축(D/W 시스템)

·대외(국회, 정부, 학계 등)에 즉시성 있는 통계자료 제공

- 요양기관과의 쌍방향 정보교환, 내부 전자결재 등 사무개선을위한 의료포탈시스템 구축

○ 전담 사업자를 선정하여 사업추진중

- 사업기간 : 2002. 8월∼ 2003. 8월(1년)

- 사업비용 : 연 26억원, 5년 리스구매

다. 의료인력 및 장비관리 강화

○ 의료인력·장비 현황 관리 개선

- 전국 모든 의료기관의 의료인력 현황 일제정비 실시 및  D/B 구축(2001. 8월 ∼ 2002. 4월)

- CT·유방촬영장치 등 고가특수장비 전산관리시스템 정비(2002. 2월)

· 중점관리 대상 의료장비 27종 관리중에 있고, 관리대상을 147종으로 확대 추진

○ 인력 및 장비내역의 D/B 확대

- 심사·평가업무에 즉시 반영, 부적합 장비 사용 등 확인 강화

6. 교육 및 홍보 강화

가. 직무·전문교육 강화

○ 심사·평가제도의 올바른 이해도모를 위해 요양기관종사자 등 교육 실시

- 요양기관·관련단체등에 교육지원, 급여비용심사관련 각종 고시 및 지침교육, 급여비용청구 실무교육 등

※ 2001년 287회 35,012명,  2002. 8월말 현재 109회 7,588명

○ 소양·직무교육을 통한 직원의 직무수행역량 강화

- 조직비젼의 공유와 실천을 위한 간부직원, 진료심사평가위원회 위원 등에 대해 워크샵 실시

※ 2002년 8월말 현재 8회 460명

- 각종법령 및 업무처리지침, 전산운용 및 통계교육, 계약직 직원에 대한 직무교육 등 실시

※ 2001년 344회 8,246명,  2002. 8월말 현재 89회 4,553명

○ 전문기능 강화를 위한 외부 전문가교육 실시

- 임상교육, 적정의료의 질 관리 등 외부위탁 및 전문가 초빙교육

※ 2001년 105회 1,962명,  2002. 8월말 현재 34회 296명

○ 향후 추진계획

- 전문성 제고를 위한 심사전문교육 실시

· 전문심사위원 및 중견 실무직원에 대한 워크샵, 신규 심사업무 종사자에 대한 3개월 실습교육 등 실시

- 전문 심사·평가기관에 필요한 장기적인 교육프로그램 수립·추진

· 교육훈련기획팀 운영으로 대·내외 교육전문화 방안 모색

나. 다양한 매체를 통한 요양기관 및 대국민 홍보

○ 일간지·전문지 등 대중매체를 이용한 홍보

- 심사·평가관련 제통계등 주요업무 추진결과에 대해 보도자료를 적극 제공하여 국민의 알권리 신장

· 2002년도 요양급여 적정성 평가결과 등 보도자료 배포

○ 기관지인 월간『審評』지를 이용한 홍보

- 심사·평가관련 고시·지침 등 제도 및 업무변경사항 안내

- 전 요양기관, 유관기관 종사자 대상 배포

· 2001년도 월 65,900부 → 2002년도 월 67,000부로 확대 발간·배포

○ 인터넷 홈페이지 등 정보통신망을 이용한 홍보

- 제도변경 내용의 신속·정확한 정보제공

- 민원에 대한 실시간 접촉으로 신속한 답변 및 다양한 의견수렴

7. 급여관리등 정부업무 지원

가. 신의료기술 등 전문평가위원회 운영

□ 신의료기술 등의 급여 여부, 수가·약가 등 검토 지원

○ 전문위원회의 운영 지원

- 4개분야별(양·한방의료행위, 약제, 치료재료) 전문평가 위원회의 급여여부 및 수가·약가 등 검토

○ 전문평가위원회 운영 현황

		2001년		2002. 8월
- 약제전문평가위원회 - 치료재료전문평가위원회 - 행위전문평가위원회(한방포함)	: : :	11회 8,814품목 16회 4,106품목 12회 2,478항목		5회 1,213품목 5회 1,690품목 8회 1,413항목

나. 약가 사후관리를 위한 조사 지원

○ 요양기관 및 약품 공급자에 대한 약가조사 및 보험약가 적정화 지원

- 2001년도 : 4회, 558개소,  2002년도 : 2회, 151개소

○ 정부의 약가 사후관리 업무 적극 지원

- 다빈도·청구다액 품목 및 할인·할증 등 부당거래의 개연성이 높은 기관에 대해 중점조사 등

다. 퇴장방지의약품 및 저가약대체조제 의약품 관리 지원

○ 퇴장방지의약품의 시장 퇴출방지를 위한 인센티브제 운영

- 퇴장방지의약품의 처방활성화를 위한 품목선정 지원

·퇴장방지의약품 관리품목(2002. 8월말 현재): 199개 성분, 766개 품목

- 보건복지부장관이 정하는 일정금액을 처방요양기관에 사용 장려비로 지급

○ 생물학적 동등성이 인정된 의약품의 대체조제를 유도하기 위한 저가약 대체조제 인센티브제 운영

- 대체조제 가능품목(2002. 8월말 현재) : 33개성분, 164개 품목

- 처방의약품의 상한금액과 대체조제의약품의 실구입가 차액의 30%를 약사에게 지급

라. 치료재료 사후관리를 위한 조사 지원

○ 요양기관 및 재료공급자에 대한 실거래 내역조사 실시 및 정부의 치료재료 사후관리 업무지원

- 2001년도 : 1회, 29개소,  2002년도 : 1회, 69개소

○ 실거래내역 조사 결과분석 및 상한금액 인하 검토지원

마. 요양기관 현지조사(실사) 지원

○ 2002년 8월말 현재 383개 실사지원 요양기관중 276개 기관 부당청구 확인(부당추정금액 45억)

※ 2001년 : 813개 실사 기관중 640개 기관 부당청구 확인(부당확인금액 112억원)

○ 실사대상선정

- 정기실사 : 현지확인심사, 수진자 조회 등을 통해 부당청구가 의심되는 기관(매월 30개 기관 이상)

- 기획실사 : 진료과목별 의사1인당 월평균진료비가 높은 기관 등과잉·편법청구의 개연성이 있는 기관(매월 30개 기관 이상)

바. 응급의료비 대불업무 운영

□ 2002년도 기금운영 현황

2002. 8월말 현재(단위 : 백만원)

수 입				지 출
계	이월금	대 불 상환금	이 자 수입등	계	대불금	사업비	관 리 운영비
4,163	3,824	11	328	454	397	54	3

※ 대불금 누적현황(1995.3∼2002. 8월말 현재)

- 2,334건 2,448백만원(2002년도 300건, 397백만원)

※ 2003년도부터 응급의료비 대불업무만 수탁 수행하고, 기금관리업무는 보건복지부 수행 예정(응급의료에관한법률 개정 : 2002. 3. 25)

8. 조직 역량의 강화

가. 업무개선·발전 기반의 조성

○ 주요업무 분야별「Task Force 및 기획위원회」운영으로 업무혁신 과제 발굴·개선대안을 마련

- 4개 T·F(심사과정개선 및 효율화, EDI 청구확대, 적정성평가 방법 개선 및 중장기 추진계획 수립, 의료급여심사 내실화) 및 2개 기획위원회(약제적정성 추진, 심사기준 정비·개선) 임무종료로 발굴된 과제 개선대안을 업무에 반영

- 2개 T·F(교육훈련 활성화, 심사·평가업무 지표 개선) 지속 운영중

나. 조직 및 제도 발전을 위한 조사연구사업의 확대

○ 분석·예측능력 및 선행적 조사연구활동 확대

- 전문연구인력 확충 및 연구 기반 구축

- 의료·건강보험제도 변화 및 보험재정안정화에 적극 대처

○ 기관의 중장기 비젼 제시

- 진료비 심사기관 ∀ 의료의 질과 서비스 향상 선도기관

- 중장기 발전계획 수립(2003년)

Ⅲ. 감사 및 민원처리 현황

-

1. 감사 지적사항 및 조치결과

가. 2001년 국정감사

□ 조치현황

- 지적사항 6건에 대한 시정 및 대책수립 완료

□ 조치내역

① 의료장비에 대한 현황 파악이 제대로 되지않아 무허가, 부적합 의료기기에 대해 부당한 급여가 지급되고 있는 바, 이에 대한 대책을 강구할 것

○ 의료장비 관리 개선방안 수립(2001.11.27)

- 중점관리 대상 의료장비 선정(27종)

· 허가사항, 검사사항 관련 서류 추가 징구하여 전산관리

○ 관련법령 개정 등

- 국민건강보험법시행규칙에 의료장비 변경 신고기한 명시(지체없이 → 15일이내, 2002. 1. 1시행)

- 의료장비 보유 신고서식 개정

· 중점관리 대상 의료장비의 관련 증빙자료제출 근거마련 건의

· 2002. 2월부터 신규 신고장비에 대하여 증빙자료 제출중

- 유관기관(시·군·구) 정기검사 결과 심평원 통보 등 협조 실시

○ 중점관리 대상 의료장비 내역 전산관리 프로그램 개발·운영 (2002. 2)

- 중점관리 대상 의료장비별 상세정보 전산입력

- 보건소에서 심평원에 통보하는 검사 결과 판정내역 관리 및 부적합 장비 급여정지 등 심사 반영

○ 의료장비 내역 전산 관리 대상 확대 추진

- 중점관리 대상 27종 → 전체 147종

② 진료심사평가위원회 심사위원중 조정율이 높은 요양기관에 소속한 심사위원이 위촉되지 않도록 선정기준 및 선정절차를 개선하고, 심사위원이 소속한 요양기관의 심의에 참여할 수 없도록 제도적 장치를 마련할 것

○ 현재 진료심사평가위원회 심사위원은 법령 및 관련규정에서 정한 추천단체에서 2배수를 추천받아 요양기관대표자인 경우 해당 요양기관의 건당 진료비, 조정율 등이 높지않은 기관에 속한 자를 위촉하는 방법으로 운영하고 있음

○ 심사위원이 종사하고 있는 요양기관과 관련된 안건 심의에 참여할 수 없도록 관련규정을 개정·시행(2002. 1. 15)

③ 급여적정성심사와 부정청구심사를 강화하기 위하여 심사인력에 대한 재배치 계획을 마련할 것

○ 심사·실사기능강화 등을 위한 직제 개편 및 인력재배치

- 심사관련부서 확대개편(2002. 4. 3)

· 심사결과 재점검 및 결과 심사반영을 위한 심사관리부서 신설하고, 의료급여 비용 심사부서를 확대

· 3개실 10부에서 4개실 13부로 개편(1실3부 증)

- 실사지원 부서 확대 (3부 → 4부)

- 2002년 심사·실사업무 추가 소요인력 48명(계약직) 채용

④ 급증하는 심사물량처리를 위한 심사자동화 프로그램개발 등

심사방법 개선방안을 마련할 것

○ 현재 수가·약가 등 단가점검과 일부심사기준 항목을 전산으로 점검(437여개 항목)하고 있으며, 전담실무팀을 두어 전산심사 확대를 추진중

○ 성실청구요양기관에 대해 급여의약품 및 치료재료 등의 단가를 전산점검하는 등 심사를 간소화하는「녹색인증요양기관제」를 실시(2001. 6월 의원급, 2001. 11월 약국확대)

○ 아울러, 급증하는 심사물량에 효율적으로 대처하기 위해 전산점검 심사확대의 기반이 되는 EDI청구 참여율을  95%까지 끌어올리기 위해 총력을 기울이고 있음.

⑤ 외국신약 등의 약가산정이 우리나라의 현실여건에 비해 높은 가격으로 결정되고 있는데 이를 개선하여 합리적인 약가결정을 위한 방안을 마련할 것

○ 보건복지부에서 추진중인 약가재평가 세부계획, 최저 실거래가 적용 등 약가절감 정책에 관하여 우리원에서 적극 지원 추진중임.

⑥ 진료비청구 대행업체에 의한 허위·부정청구 근절을 위한 관리강화 방안을 강구할 것

○ 국민건강보험재정건전화특별법제정(2002.1.19)과 요양급여 비용대행청구인정범위등에관한기준이 고시(2002.3.18)되어 진료비대행청구금지에 대한 법적 근거가 마련되어 시행중에 있으며, 관련법령 및 고시내용을 우리원 홈페이지 및 월간지, 간담회 등을 통해 지속적인 홍보를 실시하고 있음.

나. 감사원 감사

○ 수감기관 : 2001. 4. 9 ∼ 5. 9

○ 감사 지적사항

(단위: 건)

구 분	건 수	비 고
계	5
주 의 통 보	1 4	□ 지적사항 5건 조치완료 □ 모범사례 1건

다. 복지부 감사

○ 수감기관 : 2002. 3. 12 ∼ 3. 23

○ 감사 지적사항

(단위: 건)

구 분	건 수	비 고
계	4
경 고 개 선 통 보	2 1 1	□ 지적사항 4건 조치완료

라. 자체감사

(단위: 건)

구 분	2001	2002.1∼8	비 고
계	50	22
경 고 주 의 개 선 시 정 통 보	8 18 7 6 11	5 12 - - 5	□ 2001년 지적사항 50건 조치완료 □ 2002년 지적사항 22건 조치완료

2. 민원처리 현황

2002. 8월말 현재(단위 : 건)

구 분		접 수	완 결	처리중
2001	계	4,538	4,538	-
	제 도 일 반	1,172	1,172	-
	심사 및 평가 기준 등	1,432	1,432	-
	요양급여비용	1,020	1,020	-
	기 타	914	914	-
2002. 1∼8월	계	3,366	3,259	107
	제 도 일 반	538	533	5
	심사 및 평가 기준 등	1,253	1,227	26
	요양급여비용	708	638	70
	기 타	867	861	6